ESTÉTICA CIENTÍFICA

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quarta-feira, 10 de novembro de 2010

FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

È importante que analisemos a anatômia e fisiologia dos folículo pilosebáceo, e a estrutura complexa que originam os pêlos.


INFORMAÇÕES PESSOAIS: nome________________________________.
idade_________sexo__________data de nasc.____________.tel___________.
endereço____________________________________.e-mail_________________.

EXAME ESPECÍFICO: VISUAL E TÁTIL.
Queixa principal____________________________________________________.
já realizou algum tratamento capilar?_______________________________.

COURO CABELUDO: MOBILIDADE.
( ) MUITA ( ) MÉDIA ( ) POUCA

TIPO.
( )SENSÍVEL ( ) SEBORRÉICO ( ) OLEOSO ( ) NORMAL ( )SECO

COMPLICAÇÕES DO CABELO:
( ) DESCAMAÇÕES ( ) DERMATITE ( ) HIPOIDROSE ( ) HIPERIDROSE

( ) FISSURA ( )PTRÍASE ( ) TRICONODOSE ( )TRICOPTILOSE ( )ERITEMA

( ) CICATRIZ HIPERTRÓFICA ( ) CICATRIZ HIOTRÓFICA OUTRAS:______.
Região:_________________________________________________________.

IMPLANTE: SIM ( ) NÃO ( ) Região:______________________.

AVALIAÇÃO COM LÂMPADA DE WOOD:

( ) Haste desidratada ( cor verde)
( ) Triconodose ( nós na ponta amarelo ou alaranjado)
( ) ptriase ( pts branca)
( ) tricoptilose ( amarelo claro)
( ) manchas claras
( ) manchas escuras
( ) Haste desidratada ( verde)
( ) Haste semi-desidratada ( amarelo esverdeado)

AVALIAÇÃO DA HASTE CAPILAR:

COR: ( ) Preto ( ) Castanho ( ) Louro ( ) Ruivo.
Natural?________. Artificial?_________.

ESPESSURA : ( ) Fina ( ) Grossa ( ) Médio

TIPO: ( ) Normal ( ) seco ( ) oleoso ( ) Misto.

DESIDRATAÇÃO: ( ) Superficial ( ) Profunda

COMPLICAÇÕES: ______________________________________.
( flagilidade capilar, falta de flexibilidade..outro)

ALOPCIA/ EVOLUÇÃO DO QUADRO:_______________________.
( cosméticos,traumática,emocional,tricotilomania,outros)

LESÕES:________________________qual?


AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO TERAPEUTA CAPILAR NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS.


ASSINATURA E DATA.

_______________________________.

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