FICHA DE ANAMNESE CAPILAR
È importante que analisemos a anatômia e fisiologia dos folículo pilosebáceo, e a estrutura complexa que originam os pêlos.
INFORMAÇÕES PESSOAIS: nome________________________________.
idade_________sexo__________data de nasc.____________.tel___________.
endereço____________________________________.e-mail_________________.
EXAME ESPECÍFICO: VISUAL E TÁTIL.
Queixa principal____________________________________________________.
já realizou algum tratamento capilar?_______________________________.
COURO CABELUDO: MOBILIDADE.
( ) MUITA ( ) MÉDIA ( ) POUCA
TIPO.
( )SENSÍVEL ( ) SEBORRÉICO ( ) OLEOSO ( ) NORMAL ( )SECO
COMPLICAÇÕES DO CABELO:
( ) DESCAMAÇÕES ( ) DERMATITE ( ) HIPOIDROSE ( ) HIPERIDROSE
( ) FISSURA ( )PTRÍASE ( ) TRICONODOSE ( )TRICOPTILOSE ( )ERITEMA
( ) CICATRIZ HIPERTRÓFICA ( ) CICATRIZ HIOTRÓFICA OUTRAS:______.
Região:_________________________________________________________.
IMPLANTE: SIM ( ) NÃO ( ) Região:______________________.
AVALIAÇÃO COM LÂMPADA DE WOOD:
( ) Haste desidratada ( cor verde)
( ) Triconodose ( nós na ponta amarelo ou alaranjado)
( ) ptriase ( pts branca)
( ) tricoptilose ( amarelo claro)
( ) manchas claras
( ) manchas escuras
( ) Haste desidratada ( verde)
( ) Haste semi-desidratada ( amarelo esverdeado)
AVALIAÇÃO DA HASTE CAPILAR:
COR: ( ) Preto ( ) Castanho ( ) Louro ( ) Ruivo.
Natural?________. Artificial?_________.
ESPESSURA : ( ) Fina ( ) Grossa ( ) Médio
TIPO: ( ) Normal ( ) seco ( ) oleoso ( ) Misto.
DESIDRATAÇÃO: ( ) Superficial ( ) Profunda
COMPLICAÇÕES: ______________________________________.
( flagilidade capilar, falta de flexibilidade..outro)
ALOPCIA/ EVOLUÇÃO DO QUADRO:_______________________.
( cosméticos,traumática,emocional,tricotilomania,outros)
LESÕES:________________________qual?
AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO TERAPEUTA CAPILAR NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS.
ASSINATURA E DATA.
_______________________________.
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